TRASTORNOS DE LA COLUMNA
La Cirugía de Columna Vertebral, es una subespecialidad dentro de la Traumatología y Ortopedia, y está relacionada con la evaluación, prevención, diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las enfermedades del raquis y su contenido. Comprende toda la patología desde la unión craneocervical hasta la pelvis.
La alta complejidad de esta especialidad compromete un trabajo multidisciplinario y disponer de instituciones que cuenten con una gran infraestructura edilicia y tecnológica, además de personal especializado en el manejo de pacientes con enfermedades Espinales.
El Dr. Fiorillo trabaja junto a un gran equipo médico, de diferentes especialidades, para obtener una mirada integral de la patología y del paciente, cuyo principal objetivo es cuidar todos los aspectos de la salud de la persona, con un trabajo coordinado entre los diferentes especialistas, como pueden ser los especialistas en Neurología Clínica, Neurocirugía, cirugía General y Torácica, Anestesia, Cirugía Vascular, Reumatología, Oncología, Pediatría y también Rehabilitación y Kinesiología.
Las instituciones donde el doctor desempeña su labor cuentan con equipamiento de alta complejidad, con excelente calidad de imágenes y a cargo de profesionales especializados en columna, con quienes interactúa para obtener diagnósticos de mayor precisión y definir el mejor tratamiento o técnica a utilizar en cada caso. Además, los quirófanos cuentan con tecnología inteligente y protocolos especializados en seguridad sanitaria.
TRATAMIENTOS
HERNIA DISCAL CERVICAL Y CANAL ESTRECHO
La base terapéutica es reeducar la musculatura y activando los distintos grupos musculares para dar contención y estabilización a la columna vertebral. El fortalecimiento debe ir acompañado de técnicas kinésicas y medicación o incluso bloqueos del dolor. Para así poder lograr la reactivación profunda de músculos inutilizados y bloqueados por vicios posturales que quiza están en esa condición durante años. La reeducación postural global (R.P.G.) es otra manera de ayudar a trabajar la musculatural y educar al cuerpo a su nuevo modelo de fortalecimiento.
También apoyamos técnicas alternativas como la Acupuntura, digitopuntura, ozonoterapia, etc.. Siempre que se acompañen de adecuado seguimiento y fortalecimiento muscular. El yoga es una disciplina que también consideramos de importancia y que también estimula y trabaja el estado espiritual y emocional.
Un bloqueo espinal para el dolor es un procedimiento médico seguro y eficaz que consiste en la inyección controlada de medicamentos anestésicos o antiinflamatorios cerca de los nervios espinales para aliviar el dolor crónico o agudo en la espalda o cuello. Este enfoque minimiza la transmisión del dolor y permite una mayor calidad de vida al reducir la necesidad de analgésicos, lo que a menudo brinda alivio duradero para las personas que experimentan molestias persistentes.
TÉCNICAS POR ABORDAJE MÍNIMO ANTERIOR
DISCECTOMÍA Y FUSIÓN CERVICAL ANTERIOR
Se caracteriza por la realización de un abordaje en la parte anterior del cuello de menos de 3 cm de longitud, donde nos abrimos camino separando las estructuras anatómicas de la región, podemos ir desplazándolas hasta llegar a la cara anterior de la columna cervical. Este abordaje, nos permite trabajar en forma segura y veloz sobre los discos y los cuerpos vertebrales de la región. Al retirar el disco y descomprimir el conducto medular podemos colocar una pequeña caja o cajón, de plástico médico que relleno de hueso propio del paciente sirve para que se forme el puente de unión hasta que cicatrice todo en un bloque de hueso. También se utiliza una pequeña placa para sustentar y contener de modo de permitir la rápida movilidad del cuello del paciente en el postoperatorio. Para los casos más frecuentes, el paciente se opera y al día siguiente se indica el alta, utilizando un collarín blando por unos diez días.
TECNICAS POR ABORDAJE POSTERIOR
FUSIÓN CERVICAL POSTERIOR
El abordaje es por la línea media de la nuca y son los clásicos abordajes de liberación por laminectomía donde se da lugar al canal neural y su contenido, que esta comprimido. Se acompaña de instrumentación con pequeños tornillitos que unen cada vertebra afectada a una barra y se conforma un sistema sumamente estable.
LAMINOPLASTIA CERVICAL
En este abordaje, a diferencia de la laminectomía clásica, se realiza la apertura de todo el arco posterior, para generarla, se realiza una serie de cortes óseos para poder rotar las estructuras y lograr el desplazamiento de las láminas, en bloque y sin tocar las articulaciones posteriores que son estabilizadores esenciales de la columna. El resultado es una ampliación del canal neural óseo.
HERNIA DISCAL LUMBAR Y CANAL ESTRECHO
La base terapéutica es reeducar la musculatura y activando los distintos grupos musculares para dar contención y estabilización a la columna vertebral. El fortalecimiento debe ir acompañado de técnicas kinésicas y medicación o incluso bloqueos del dolor. Para así poder lograr la reactivación profunda de músculos inutilizados y bloqueados por vicios posturales que quiza están en esa condición durante años. La reeducación postural global (R.P.G.) es otra manera de ayudar a trabajar la musculatural y educar al cuerpo a su nuevo modelo de fortalecimiento.
También apoyamos técnicas alternativas como la Acupuntura, digitopuntura, ozonoterapia, etc.. Siempre que se acompañen de adecuado seguimiento y fortalecimiento muscular. El yoga es una disciplina que también consideramos de importancia y que también estimula y trabaja el estado espiritual y emocional.
BLOQUEOS LUMBARES SELECTIVOS
El bloqueo selectivo o infiltración consiste en realizar una inyección a nivel de la columna vertebral, a nivel de los espacios Inter discales, articulaciones facetarias y en las ventanas de salida (Neuro forámenes) de los nervios raquídeos afectados por hernias de disco o estrecheces que estén comprometiendo el normal recorrido de los mismos. Este procedimiento se utiliza comúnmente para el dolor lumbar crónico o ciática. Utilizamos para guiarnos, un equipo de imágenes de radioscopia. Son prácticas min invasivas cuyo objetivo es determinar: 1- Diagnóstico. Al inyectar el medicamento en un nervio o región específica, podemos determinar si esa área es la causa del dolor, lo que es valioso para guiar un tratamiento posterior o una intervención más específica. 2- Aliviar el dolor. Disminuir su intensidad nos permitirá poder comenzar con las terapias físicas para fortalecimiento (kinesiología). El procedimiento es ambulatorio (no requieren de internación), se realiza en el quirófano, ya que nos aseguramos con todas las normas de asepsia y esterilidad para su cuidado. El tiempo estimado de la práctica es de 20 minutos y se realizan bajo anestesia local (piel y planos profundos). Según cada caso, podemos aplicar lo que llamamos productos biológicos (Plasma rico en plaquetas, o cultivo de células adiposas) o utilizar Betametasona, esto se administra en altas concentraciones junto con anestésicos locales. El efecto del anestésico es aproximadamente 2 hs. Luego, puede reaparecer el dolor hasta que comiencen a actuar los otros medicamentos (PRP / Betametasona) entre las 24-48 hs. Este último tiene su máximo efecto entre los 10-15 días. Dependiendo de la enfermedad de base de su columna, el alivio puede ser permanente. Por lo general, le indicamos a los pacientes que durante las primeras 48 hs se debe hacer reposo relativo (no en cama, no hacer fuerza), colocarse hielo (20 minutos cada 3-4 horas por 24 hs), y si aparece algún dolor. Luego, de pasado ese descanso, el paciente puede comenzar actividades a las que venía haciendo antes del procedimiento. El día de la intervención, presentarse en ayuno e ir acompañado ya que recomendamos luego de la práctica no conducir o deambular.(ESTA ES LA SALA DE HEMODINAMIA DEL ICR, NUEVA, RECIEN ESTRENADA ESTE AÑO, MAXIMA TECNOLOGIA)
MICRODISCECTOMÍA LUMBAR POR HERNIA DE DISCO
La microdiscectomía es una cirugía de descompresión de uno o más nervios, suele realizarse para el alivio del dolor causado por una hernia discal lumbar, la cual está produciendo compresión de estructuras neurológicas. Es un procedimiento seguro y confiable para el tratamiento del dolor causado por la hernia de disco, más comúnmente denominado ciática por los pacientes y al que los médicos suelen referirse comúnmente como radiculopatía.
(EN ESTE DIBUJO MUESTRA EL ABORDAJE DE LA MICRODISCECTOMÍA INCISIÓN 3 CM)
El procedimiento estándar y más frecuente practicado. Se realiza un abordaje lumbar posterior por línea media y a nivel de donde se encuentra el disco lastimado, a través de una ventana de trabajo de unos 3 cm aproximadamente se logra pasar un sistema de separadores como valvas que permiten una visión tubular y gracias a la ayuda de fuente de luz led más aumentación de la visión con microscopio o lupas. Se logra poder trabajar con instrumental específico la descompresión de las raíces neuronales comprometidas. Al ser un procedimiento de poca agresión, la internación por lo general se denomina -24, porque el paciente se puede retirar antes del día de la cirugía.
DISCECTOMÍA LUMBAR ENDOSCÓPICA
La discectomía endoscópica es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo para tratar afecciones de los discos intervertebrales en la columna vertebral, como hernias de disco. Se inicia con una pequeña incisión en la piel, a través de la cual se introduce un endoscopio que permite una visualización precisa en un monitor. Utilizamos herramientas especializadas, para extraer el tejido dañado del discal, aliviando la presión sobre los nervios y reduciendo el dolor. Este enfoque minimiza el daño a los tejidos circundantes y suele resultar en una recuperación más rápida en comparación con las cirugías abiertas convencionales. Es una opción efectiva para el tratamiento de problemas de disco en la columna vertebral.
LIBERACIÓN Y RECALIBRAJE LUMBAR POR CANAL ESTRECHO
Es un paso más al procedimiento de la microdiscectomía, en donde las estructuras aparte de la discales se encuentran comprimiendo los nervios que se encuentran dentro del canal neural vertebral. Dichas estructuras se transforman en ocupantes de espacio y son resultado de los cambios degenerativos que producen el envejecimiento de la columna vertebral. Es por eso que se llama “recalibrar” o “volver a dar lugar”. Una vez realizado el abordaje se expone todo el arco posterior de los segmentos vertebrales comprometidos, y aclaro porque dependiendo de la circunstancia, este problema puede afectar a más de un nivel vertebral. La cirugía por lo general no suele pasar los 90 minutos y no requiere de transfusiones ni de recuperación en terapia. Por lo general los pacientes ser retiran a las 36 hs con las respectivas indicaciones y reposo domiciliario.
(AQUÍ SE EXPONE EL ARCO POSTERIOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL PARA LLEGAR AL CANAL NEURAL)
FIJACIÓN LUMBAR INSTRUMENTADA
La fijación instrumentada, consiste en colocar un sistema que permita la unión entre dos o más segmentos intervertebrales. A lo largo de los años se han desarrollado técnicas para mejorar y acelerar el proceso de fusión. La fusión es la unión entre dos segmentos, también llamada técnicamente Artrodesis. Es un proceso biológico en donde se orienta al organismo a realizar un puente óseo de unión entre dos segmentos móviles. En este caso corresponde a la unión entre vértebras. El concepto de fijación vale para todos los segmentos de la columna vertebral. No solamente para la zona lumbar. La técnica actual y más utilizada es la que realizamos por un abordaje posterior de la columna vertebral donde se colocan una serie de tornillos especiales llamado pediculares (su nombre viene de la estructura ósea más firme de la vértebra que es el “pedículo”). Estos tornillos corresponden a cada pedículo donde cada vértebra tiene dos. Esta hilera de tornillos es unida por una barra contenedora que transforma la independencia en un sistema unido y estable que acompañado de otros gestos sobre la estructura ósea vertebral y acompañados con injerto óseo. Terminan cicatrizando y orientando la unión intervertebral o fusión con un puente óseo. Habitualmente la unión de dos vertebral por una Espondilolistesis lumbar, requiere una internación de hasta 3 días. Sin requerir de transfusiones. Los pacientes se movilizan en forma precoz para activación muscular con la ayuda de nuestros kinesiólogos de planta.
ABORDAJE ANTERIOR
ALIF (ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION): EN ESTE PASO A PASO TE MUESTRO LA IMAGEN RADIOSCÓPICA DEL TRABAJO E INSTRUMENTACIÓN QUE VAMOS VIENDO HASTA TERMINAR CON LA CAJA COLOCADA
ABORDAJE LATERAL
Es un abordaje que como su nombre indica, lateralmente, se aborda por una pequeña incisión en la pared abdominal lateral, de unos 3 cm, donde se limita al disco de trabajo, previo control intraoperatorio con rayos X y con el paciente posicionado o acostado de costado. Se incide la piel y se separa el plano de los músculos de la pared abdominal hasta llegar al “espacio retroperitoneal”, que es una cavidad por detrás de las vísceras abdominales que están dentro de la bolsa peritoneal. Al profundizarnos nos encontramos con un músculo que recubre a los lados a la columna vertebral lumbar, el músculo “PSOAS”. Y con un instrumental muy delicado comenzamos a separar fibra por fibra muscular a través del Psoas, hasta llegar al disco lumbar afectado. Esto permite el trabajo en dicho espacio y se puede resecar y vaciar las estructuras discales que son innecesarias y se precisan retirar, para luego insertar y colocar una caja plástica. Esta caja se rellena de chips óseos que tomamos prestado de la cresta ilíaca del paciente para generar un nuevo espacio de unión.
El abordaje lateral “trans-psoas” no requiere transfusiones y genera una irritación o sensación de hormigueo postoperatoria, que desaparece a las semanas. Es un procedimiento seguro. Ocurre por trabajar el músculo Psoas, que es separado entre sus fibras para permitirnos llegar de forma segura al o a los discos lumbares afectados. Sus indicaciones son muy precisas y por lo general la aplicamos para técnicas combinadas de corrección de escoliosis del Adulto. Es un procedimiento mínimo invasivo y no genera pérdida sanguínea, permite tener más posibilidades de seguir trabajando sin generar cambios o desestabilización en el paciente. El caso ideal es el llamado abordaje Stand Allone, donde el paciente precisa específicamente este abordaje y no requiere pasos quirúrgicos extras.
FIJACIÓN POSTERIOR MINIINVASIVA
La instrumentación posterior clásica ha permitido desarrollar técnicas de abordaje menos agresivo con resultados similares a los estándar. Se caracteriza por pequeñas incisiones y por visión directa con guía radioscópica, encontramos los puntos de inserción ósea para los tornillos percutáneos vertebrales. Se puede trabajar el lecho óseo y también nos permite trabajar desde un punto posterior y algo lateral el espacio discal comprometido. También conocido como abordaje de Wiltse. Los conceptos de fusión son similares y el objetivo siempre es el mismo pero generando menos agresión muscular y sangrado. Habitualmente el paciente no requiere transfusiones ni colocación de drenajes. Se requiere una internación de 2 o 3 días y el paciente deambula a las 6 horas del procedimiento en su habitación.
Esta técnica se combina también para los abordajes más complejos en las Escoliosis del Adulto y permitieron lograr resultados y recuperaciones superlativas, ya que el dolor residual por nuestros pacientes fue en general muy bajo.
TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS
ESCOLIOSIS DEGENERATIVA
La corrección de la escoliosis del adulto abarca un abanico de combinaciones y técnicas en base a explotar al máximo cada una de ellas, dado que la fuerza de corrección que se realiza en el hueso de cada vertebra afectada el hueso de un adulto es limitada dada la debilidad o fragilidad secundaria a la osteoporosis y/u osteopenia. Es por eso que se debe realizar una preparación preoperatoria para lograr un fortalecimiento del esqueleto vertebral para lograr un resultado satisfactorio el screaning de preparación. Habitualmente la escoliosis del adulto surge de una combinación de abordajes con el fin de cuidar la perdida sanguínea y de potenciar los efectos de sanación ósea con la menos exposición. Es por esto que aplicamos técnicas de abordaje anterior, lateral y mini invasiva posterior. Todo dependiendo de las características de la curva escoliótica que padezca el paciente. Hacemos hincapié en la preparación y educación de nuestros pacientes para lograr un abordaje global. El paciente muchas veces requiere de una pre-rehabilitación con kinesiólogos expertos para preparación. Por lo general se requiere de una internación de 4 a 7 días.
El XLIF o abordaje lateral para un caso de combinación de abordajes de escoliosis del adulto:
Primero el preoperatorio y luego los pasos intra. en este caso, la paciente estaba operada hacia 5 años y se lateralizó y quedó torcida. entonces le planifique la corrección en un día quirúrgico. bajo la misma anestesia le realizamos el abordaje lateral donde van las cajas. a continuación, la acuesto boca abajo y le colocamos todos los tornillos y barras para terminar la corrección. Esta paciente lleva operada 7 meses.
PASOS DEL XLIF CON LA PACIENTE EN DECÚBITO LATERAL
SEGUNDA CAJA
SEGUNDA CAJA LATERAL COLOCADA
CHEQUEADO TODO EN ORDEN, SE POSICIONA BOCA ABAJO Y COMENZAMOS EL SEGUNDO ABORDAJE A LA COLUMNA PARA CORRECCIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEFINITIVA
6 MESES DESPUÉS
ABORDAJE LATERAL
ES UNA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO DE ESCOLIOSIS DEL ADULTO, QUE PERMITE MAYOR PRECISIÓN, MENOS PÉRDIDA DE SANGRE Y MENOR DOLOR POSTOPERATORIO.
Es un abordaje que como su nombre indica, lateralmente, se aborda por una pequeña incisión en la pared abdominal lateral, de unos 3 cm, donde se limita al disco de trabajo, previo control intraoperatorio con rayos X y con el paciente posicionado o acostado de costado. Se incide la piel y se separa el plano de los músculos de la pared abdominal hasta llegar al “espacio retroperitoneal”, que es una cavidad por detrás de las vísceras abdominales que están dentro de la bolsa peritoneal. Al profundizarnos nos encontramos con un músculo que recubre a los lados a la columna vertebral lumbar, el músculo “PSOAS”. Y con un instrumental muy delicado comenzamos a separar fibra por fibra muscular a través del Psoas, hasta llegar al disco lumbar afectado. Esto permite el trabajo en dicho espacio y se puede resecar y vaciar las estructuras discales que son innecesarias y se precisan retirar, para luego insertar y colocar una caja plástica. Esta caja se rellena de chips óseos que tomamos prestado de la cresta ilíaca del paciente para generar un nuevo espacio de unión.
El abordaje lateral “trans-psoas” no requiere transfusiones y genera una irritación o sensación de hormigueo postoperatoria, que desaparece a las semanas. Es un procedimiento seguro. Ocurre por trabajar el músculo Psoas, que es separado entre sus fibras para permitirnos llegar de forma segura al o a los discos lumbares afectados. Sus indicaciones son muy precisas y por lo general la aplicamos para técnicas combinadas de corrección de escoliosis del Adulto. Es un procedimiento mínimo invasivo y no genera pérdida sanguínea, permite tener más posibilidades de seguir trabajando sin generar cambios o desestabilización en el paciente. El caso ideal es el llamado abordaje Stand Allone, donde el paciente precisa específicamente este abordaje y no requiere pasos quirúrgicos extras.
ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA
Siempre que se agotan o no resultan las opciones terapéuticas conservadoras (utilización de corsés o terapias físicas) y las curvas continúan aumentando su angulación. La cirugía de corrección es la opción correcta, se caracteriza por abordar por la espalda la curvatura escoliótica y colocar una serie de tornillos pediculares en cada una de ellas. Una vez colocados y bajo control radioscópico de guía y en conjunto con un médico neurólogo para monitorizar el funcionamiento de la médula espinal. Unimos, a través de dos barras conectoras cada uno de los tornillos. Se efectúan las maniobras de corrección de las curvas. Como bien sabemos, los patrones de curva cambian de paciente a pacientes. Es por eso que la indicación de instrumentación, más las maniobras de corrección varían de paciente a paciente. El espíritu de nuestro equipo es siempre el de restringir el número de vértebras instrumentadas para dar capacidad a las vértebras que están libres para ayudar a compensar el eje espinal y obtener un resultado óptimo.
Generalmente el procedimiento que se realiza bajo anestesia general y monitoreo neurológico, dura entre 3 y 4 horas. Y los pacientes deben permanecer internados durante 4 a 6 días. A veces se requiere de transfusiones sanguíneas que durante la preparación preoperatoria logramos utilizar del mismo paciente, lo que se llama auto donación. A las tres semanas pueden concurrir al colegio y se requiere de uso de analgésicos potentes los primeros 10 días.
CIFOSIS DE SCHEUERMANN
Tanto la indicación como la preparación y táctica de corrección son básicamente similares a la escoliosis, con la diferencia que las técnicas de corrección varían.
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR
Casi el total de la población pediátrica que padecen de una enfermedad neurológica de base, van a presentar escoliosis o algún tipo de deformidad espinal, sin embargo no todos requieren corrección quirúrgica. Ahora sí sabemos que para realizarla, necesitamos la conjunción y coordinación de todos los médicos de cabecera que acompañan en su vida diaria a estos pacientitos y conforman el Equipo. Durante la preparación realizamos un celoso seguimiento del control nutricional y respiratorio, como así también en la preparación para prevenir infecciones. Muchas veces tanto el quirófano y todo el equipo que lo componen incluidos los anestesistas, debemos realizar cambios precisos. Técnicamente cuando tenemos que corregir, se realiza un abordaje similar y en las mismas condiciones que un paciente con escoliosis idiopática con la salvedad de cada caso relacionado a sus antecedentes y a su condición.
Durante todo el proceso que conforma la preparación, la cirugía y el seguimiento postoperatorio, son los padres los que nos ayudan a interpretar las necesidades de sus hijos y ayudarnos conjuntamente brindar un buen servicio y lograr el objetivo común de beneficiarlos.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Las malformaciones congénitas son un capítulo aparte dado que ante la presencia de una alteración vertebral se abren muchas opciones. En los casos que se demuestra rápida progresión de la deformidad se debe operar, inclusive en pacientes pequeños. Las técnicas de aplicación siempre se relacionan y se indican según necesidad.
ESCOLIOSIS DE INICIO TEMPRANO
En caso de necesidad de corregir, la base terapéutica es mantener con buena altura las vísceras del tronco y principalmente darle lugar al complejo cardiopulmonar. Sabemos que generar espacio promueve el desarrollo del árbol bronquial respiratorio y con ello el sistema circulatorio con el corazón tienen espacio y no están aprisionada, lo cual generaría trastornos de la circulación respiratoria. La base terapéutica es realizar instrumentaciones con sistemas de barras que puedan ir distrayendo sucesivamente con el paso de los años permitiendo un acompañamiento en la distracción del tronco.